Demande de devis

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(Exemple: 01/01/1900)
    
  Nom Prénom Date de Naissance
Votre Conjoint
Enfant 1 :
Enfant 2 :
Enfant 3 :
Enfant 4 :
Enfant 5 :
Afin de vous proposer le produit le plus adapté à votre situation, nous vous remercions de remplir le formulaire ci-dessous :
1) Souhaitez vous la prise en charge des dépassements d’honoraires ? *
Oui Non
2) En cas d’hospitalisation, souhaiteriez-vous bénéficier d’une couverture de certaines dépenses (chambre particulière, frais d’accompagnement…) ? *
Oui Non
3) Combien de fois par an consultez vous un médecin généraliste ?*
4) Quel montant payez vous habituellement ?
5) Combien de fois par an consultez vous un spécialiste ? *
6) Quel montant payez vous habituellement ?
7) Portez vous…
Des lunettes Prix de votre dernière paire
Des lentilles Prix de votre dernière paire
8) Si vous avez coché une des cases de la question précédente, selon quelle fréquence changez vous habituellement de lunettes ?
Un an
Deux ans
Trois ans et plus
* champs obligatoires
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