Foire Aux Questions

  1. Adhésion : pièces à joindre
  2. Devis dentaires : combien vais-je être remboursé par rapport à tel devis ?
  3. Naissance : quelles pièces à fournir ?
  4. Séparation, divorce : quelles pièces à fournir ?
  5. Changement d'adresse ?
  6. Immatriculation d'un enfant (étudiant), comment faire ? Doit-il prendre sa propre mutuelle ?
  7. Décès : quelles pièces à fournir ?
  8. Comment suis-je pris en charge en cas d'hospitalisation ?
  9. Qu'est-ce qu'un TM, un tarif de référence ou base sécurité sociale et un dépassement d'honoraires ?
  10. Dépassements d'honoraires comment ça marche ?
  11. Changement de contrat :
  12. Qu'est-ce que veut dire tiers payant ?
  13. Est-ce que les frais de santé sont remboursés directement ?

  14. Posez vos questions directement

Adhésion :
pièces à joindre

Le bulletin d'adhésion.

Le RIB ou les RIB pour prélever les cotisations et/ou verser les prestations (vous avez la possibilité de régler vos cotisations avec un compte, et demander le remboursement des prestations sur un autre compte).

L'autorisation de prélèvement automatique complétée et signée.

L'attestation de sécurité sociale de chaque assuré social.

Eventuellement le certificat de résiliation de l'ancienne mutuelle.
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Devis dentaires :
combien vais-je être remboursé par rapport à tel devis ?

En fonction des soins pratiqués, le remboursement sera calculé sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale et dans la limite des garanties prévues au contrat en cours de validité.
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Naissance :
quelles pièces à fournir ?

Fournir acte de naissance, attestation de la sécurité sociale rectifiée (c'est-à-dire avec le nom de l'enfant), carte de mutuelle : la déclaration à la mutuelle est à faire dans les 2 mois suivant la naissance.

Selon les contrats, la mutuelle versera une prime de naissance à l'enfant inscrit.

Selon les contrats, la cotisation pour l'enfant est applicable le mois suivant la naissance.

Si la déclaration est faite après les 2 mois, l'enfant sera inscrit au 1er jour du mois qui suit la demande et aucune prime de naissance ne sera payée.
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Séparation, divorce :
quelles pièces à fournir ?

Un acte de séparation ou même un simple courrier, nous permet de modifier le contrat lorsque celui-ci est familial et de prendre en compte éventuellement, un changement d'identité.
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Changement d'adresse ?

Il peut se faire par courrier, par téléphone ou passer en agence.
Si le changement d'adresse implique un changement de Caisse de Sécurité Sociale, joindre la nouvelle attestation Sécurité Sociale où figureront les coordonnées de la nouvelle Caisse.
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Immatriculation d'un enfant (étudiant), comment faire ?
Doit-il prendre sa propre mutuelle ?

Dès réception de l'attestation de sécurité sociale étudiante, en faire parvenir une copie avec l'original de la carte de mutuelle des parents afin de mettre à jour le dossier et rééditer une nouvelle carte.

Si l'enfant est en contrat d'apprentissage : fournir l'attestation de la CPAM et une copie du contrat d'apprentissage.

Dans tous les cas, après 16 ans, le certificat de scolarité doit être fourni à la mutuelle pour maintenir les droits des enfants sur le dossier des parents (max jusque 28 ans).
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Décès :
quelles pièces à fournir ?

Acte de décès

Si un notaire est chargé de la succession, nous communiquer ses coordonnées sinon, nous transmettre un certificat d'hérédité accompagné d'un porte-fort (s'il existe plusieurs héritiers) désignant un héritier pour agir en lieu et place de tous les héritiers nommés.
Fournir un RIB pour le versement d'éventuelles prestations.
L'allocation obsèques, si elle est prévue au contrat peut faire l'objet d'un versement direct ;
- au conjoint survivant,
- aux Pompes Funèbres sur demande de prise en charge.
Dans ces cas, le certificat d'hérédité n'est pas nécessaire.
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Comment suis-je pris en charge en cas d'hospitalisation ?

Seuls les forfaits journaliers et les chambres particulières peuvent faire l'objet d'une prise en charge. Sur présentation de votre carte de mutuelle, l'hôpital ou la clinique pourront sur simple demande obtenir une prise en charge dans la limite des garanties de votre contrat.
Les éventuels dépassements d'honoraires que pourrait vous facturer l'hôpital ou la clinique, sont à régler à l'établissement et vous seront remboursés sur présentation de la facture acquittée si les garanties de votre contrat les prévoient.
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Qu'est-ce qu'un TM, un tarif de référence ou base sécurité sociale et un dépassement d'honoraires ?

Une base Sécurité Sociale est le montant reconnu par la Sécurité Sociale pour le calcul du remboursement des soins.

Un TM ou ticket modérateur est la part non prise en charge par la Sécurité Sociale en dehors des dépassements d'honoraires.

Le dépassement correspond à la partie d'honoraires au-delà du tarif de base.

Ex : Consultation : tarif de base Sécurité Sociale = 20 euros : vous payez 20 euros.
La Sécurité Sociale vous rembourse 70% (- 1 euro de forfait) = 13 euros.
La Mutuelle vous rembourse 30% (le TM) = 6 euros.

Ex : Consultation de Spécialiste : tarif de base Sécurité Sociale = 23 euros : vous payez 23 euros.
La Sécurité Sociale vous rembourse 70% (- 1 euro de forfait) = 15,10 euros.
La Mutuelle vous rembourse 30% (le TM) = 6,90 euros.
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Dépassements d'honoraires comment ça marche ?

Si le contrat prévoit la prise en charge à hauteur de 200% de la base Sécurité Sociale (Sécurité Sociale + Mutuelle) le remboursement de la mutuelle sera «Ticket Modérateur + 100% de la base Sécurité Sociale» dans la limite des frais engagés.

Ex : Votre contrat prévoit la prise en charge à hauteur de 200% :
Consultation de Spécialiste : tarif de base Sécurité Sociale = 23 euros : vous payez 46 euros.
La Sécurité Sociale vous rembourse 70% (-1 euro de forfait) = 15,10 euros.
La mutuelle vous rembourse 30% (le TM) = 6,90 euros + 100% du tarif de base = 23 euros, soit 29,90 euros.

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Changement de contrat :

Vous souhaitez revoir vos garanties :
- A la baisse : la modification pourra prendre effet au 1er jour du mois suivant la demande.

- A la hausse : la modification ne peut intervenir qu'aux échéances semestrielles de votre contrat. Cette règle peut être dérogée moyennant le versement de la valeur de 2 mois de cotisations.

Dans les 2 cas, vous devrez justifier d'une année de présence dans le contrat en cours, remplir un nouveau bulletin d'adhésion et restituer votre carte de mutuelle.
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Qu'est-ce que veut dire tiers payant ?

Votre carte de mutuelle vous permet de bénéficier de la dispense d'avance de frais auprès des professionnels de santé qui en ont accepté le principe par la signature d'une convention avec votre Mutuelle.

Le Tiers Payant consiste donc pour le professionnel de santé, à ne pas vous faire payer la valeur du Ticket Modérateur dont il demandera le remboursement directement à la Mutuelle.

Le Tiers Payant est aujourd'hui accepté partout en France, auprès des pharmacies, laboratoires, cliniques, hôpitaux, cabinets de radiologie, auxiliaires médicaux, dentistes, sous réserve de la signature d'un accord avec la Mutuelle.

Si vous n'avez pas bénéficié d'un tiers payant auprès de l'un de ces professionnels, vous devez nous transmettre votre décompte de Sécurité Sociale accompagné de la facture ou du reçu.
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Est-ce que les frais de santé sont remboursés directement ?

Nous avons mis en place les échanges informatisés avec toutes les Caisses Primaires de France ainsi qu'avec la Mutuelle des Etudiants, la RAM, le Gamex et bien entendu JUST'ENSEMBLE pour les travailleurs indépendants et la Caisse Militaire.

Ce procédé nous permet de recevoir directement des caisses, les informations nous permettant de vous rembourser vos prestations.
Vos prestations sont donc remboursées plus rapidement et vous n'avez plus à nous envoyer vos décomptes de Sécurité Sociale.

Si vous êtes affiliés à la MGEN, la MSA, la MG, vous devez nous envoyer vos décomptes pour pouvoir être remboursés. Pour toute information complémentaire, consultez votre mutuelle.