Adhérent

Un adhérent mutualiste est une personne ayant librement souscrit un contrat auprès d'une Mutuelle régie par le Code de la Mutualité.

Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé

Voir "Crédit d'impôt".

Antécédents

Informations relatives au passé de l'assuré. Lors de l'établissement d'un
contrat il est demandé au client de faire état de ses antécédents médicaux afin que
l'assureur puisse évaluer la situation du risque et donner un tarif qui
corresponde à sa situation.
Important : cette discrimination n'existe pas auprès de votre Mutuelle Just' Ensemble.

Assurance IARD

Contrat d'assurance couvrant principalement l'auto, l'habitation et la responsabilité civile. Les initiales IARD signifient : Incendie, Accident, Risques Divers. Notre partenaire, la Matmut est le premier assureur IARD mutualiste.

Assurance individuelle

Elle regroupe les contrats d'assurance vie + non vie + IARD qui s'adressent aux particuliers. Elle est souscrite à titre individuel.

Auxiliaires médicaux

Sont considérés comme auxiliaires médicaux :
Les infirmiers et infirmières
Les masseurs kinésithérapeutes
Les pédicures
Les orthophonistes et les orthoptistes
Les sages-femmes lorsqu'elles dispensent des soins infirmiers. L'auxiliaire médical ne peut pratiquer que les seuls actes relevant de sa discipline propre.

Ayant droit

Toute personne, qui du seul fait de son lien contractuel avec l'assuré, peut bénéficier des prestations en nature de l'assurance maladie et/ou de la mutuelle (conjoint, concubin, enfant .).

Carence

Période pendant laquelle un assuré n'est pas indemnisé.

CMU (Couverture Maladie Universelle)

Garantie la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité Sociale à toutes personnes résidant en France. Selon certaines conditions de revenus, la CMU offre une couverture santé complémentaire aux remboursements de la Sécurité Sociale.

Code de la Mutualité

Ensemble de lois fixant les règles de fonctionnement des mutuelles. Ne peuvent se prévaloir du titre de "mutuelles" que les organismes régis par le Code de la Mutualité.

Complémentaire Santé

Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité Sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

Contrat d'assurance

Contrat commercial liant deux parties (un assureur et un assuré) par lequel l'assuré paye à l'assureur une somme en échange de garanties de couverture financière (par exemple : couverture santé, assurance auto, etc.).

Contrat Responsable

Contrat respectant les réglementations relatives au parcours de soins.

Crédit d'impôt

Appelé également "Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé", correspond à une participation financière sur le montant des cotisations de complémentaire santé. Elle est accordée sous condition de ressources et son montant varie en fonction de l'âge et du nombre de bénéficiaires vivant au foyer. Les demandes doivent être faites auprès des caisses maladie (CPAM, RSI, MSA) seules habilitées à étudier les dossiers et attribuer les aides.

Dépassement d'honoraires

Ce sont les sommes que peut réclamer un médecin secteur conventionnel II ou III au-delà du tarif de responsabilité. Ces sommes ne sont pas remboursées par la Sécurité Sociale et peuvent (selon la garantie souscrite) être prises en charge par votre mutuelle.

Ethique

Science de la morale, art de diriger et de conduire sa vie. L'éthique mutualiste a pour valeurs essentielles le partage et la solidarité.

Forfait

Somme globale attribuée par la mutuelle dans les limites fixées au contrat et à la dépense engagée pour compenser la très faible ou la non participation de la Sécurité Sociale sur certains types de soins (appareillages, prothèses, lentilles.).

Forfait 1 euro

C'est la somme restant à charge de l'assuré sur la partie remboursable de l'assurance maladie.

Forfait 18 euros

Depuis le 1er septembre 2006, une participation forfaitaire de 18 euros, laissée à la charge du patient, s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, en hospitalisation et soins externes. Cette mesure a été étendue à la médecine de ville depuis le 1er septembre 2007.
Sont exonérés de cette participation les actes de radiologie, les actes de chirurgie dentaire, les soins consécutifs à un accident du travail, une maternité, une maladie professionnelle, les bénéficiaires d'une prise en charge à 100%.

Forfait hospitalier ou Forfait journalier

Somme restant à charge de l'assuré facturée par journée d'hospitalisation. Ce forfait est généralement remboursé par votre mutuelle.

Franchise

Somme forfaitaire laissée à la charge de l'assuré en cas de sinistre ou délai de carence durant lequel la garantie (ou les garanties) du contrat ne s'applique pas.

Garantie emprunteur

Elle permet au particulier de s'assurer contre les risques de décès et d'invalidité permanente absolue. Elle permet de faire rembourser par l'assureur les prêts en cours en cas de sinistre.

Loi MADELIN

Texte de loi permettant aux Travailleurs Non Salariés (TNS) de défiscaliser sous certaines conditions les cotisations de complémentaire santé

Médecin référent

Ce médecin généraliste a passé un contrat le liant à la Caisse d'Assurance Maladie et à son patient. Ses engagements sont les suivants :
- respecter strictement les tarifs conventionnels du secteur 1.
- tenir à jour le dossier médical du patient et centraliser les informations médicales y compris celles émanant des confrères spécialistes dont l'avis aura été sollicité.
- assurer la permanence et la continuité des soins pendant les jours et heures d'ouverture du cabinet et, en son absence, en collaboration avec d'autres médecins référents et les services d'urgence.
- prescrire au moins 3% de médicaments génériques.
Les engagements du patient sont les suivants :
- recours systématique à son médecin référent pour toute demande de soins.
- engagement par acte d'adhésion retourné à la caisse d'affiliation pour un an, renouvelable ou transférable à un autre médecin.
En contrepartie, le patient ne fait pas d'avance d'argent sur la part remboursée par la Sécurité Sociale.

Médecin traitant

A partir du 1er janvier 2005, vous devez choisir un médecin traitant (généraliste ou spécialiste) si vous avez 16 ans ou plus. Ce médecin a pour mission de coordonner vos soins et de vous adresser, si nécessaire, à un autre praticien.

Médecine de ville

Concerne tous les actes et soins dispensés hors une hospitalisation : consultations, visites chez un généraliste ou un spécialiste, soins infirmiers à domicile, etc...

Mutualisme

Doctrine économique, éthique de vie ou valeurs sociales basées sur la mutualité. Terme officiel, le Mutualisme véhicule des valeurs de partage et de solidarité, en excluant la recherche du profit. Il obéit à l'esprit du Code de la Mutualité.

Mutualiste

Terme officiel qualifiant un adhérent ou un groupement respectant l'éthique et les valeurs du Mutualisme et de la Mutualité.

Mutualité

Terme officiel signifiant une forme de prévoyance volontaire par laquelle les membres d'un groupe, moyennant le paiement d'une cotisation, s'assurent réciproquement une protection sociale (en cas de maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès.) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code de la Mutualité.

Mutuelle

Une mutuelle est une personne morale de droit privé à but non lucratif, immatriculée au registre national des mutuelles et soumise aux dispositions du Code de la Mutualité.
Elle mène notamment au moyen de cotisations versées par ses membres, personnes physiques, dans l'intérêt de ces derniers et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide, dans les conditions prévues par les statuts, afin de contribuer à leur développement culturel, moral, intellectuel et physique et d'améliorer leurs conditions de vie.
Elle est gérée par l'ensemble de ses membres ou par des délégués élus qui prennent les décisions les plus importantes (détermination des cotisations, des prestations, statuts, règlement mutualiste...) pour le compte de l'ensemble des adhérents.
Just'Ensemble est une mutuelle soumise aux dispositions ci-dessus, dont l'activité principale est la couverture complémentaire maladie.

Oeuvres sociales

Terme utilisé par les mutuelles pour désigner leur réseau sanitaire et social (centres optiques, cliniques, centres dentaires, maisons de retraite...)

Organisme Conventionné (OC)

Organisme Conventionné mandaté pour gérer la "sécurité sociale" des Travailleurs Non Salariés (TNS).

Paramédical

Se dit de tout ce qui touche aux soins ou au traitement des malades, sans toutefois appartenir au corps médical proprement dit. Kinésithérapeutes et orthophonistes, par exemple, sont deux professions dites paramédicales.

Parcours de soins

Le parcours de soins coordonné, effectif depuis le 1er juillet 2005, a pour objectif de responsabiliser chaque assuré social et d'impliquer les organismes complémentaires dans la politique de santé et d'assurance maladie.
Fait obligation à tous les assurés de plus de 16 ans de choisir un médecin traitant dont la mission consiste à gérer le dossier médical de l'assuré et à l'orienter vers le ou les spécialistes aptes à traiter sa situation médicale.
Seuls les spécialistes ci-après peuvent être consultés en direct par les assurés : chirurgiens dentistes, ophtalmologistes, gynécologues, pédiatres, psychiatres, neuro psychiatres, neurologues.
Afin d'optimiser l'efficacité du présent dispositif, des sanctions pécuniaires ont été prévues par la Loi à l'encontre des assurés sociaux qui ne respecteraient pas le parcours de soins.
Cette coordination de soins sera renforcée par la mise en oeuvre, courant 2007, du Dossier Médical Personnel et de la Carte Vitale Personnalisée.

Prestations Complémentaires

Garanties ou remboursements de frais médicaux venant en complément partiel ou total de ceux offerts à chacun par la Sécurité Sociale Obligatoire.

Prévention

Ensemble de mesures pour éviter certains risques ; mise en place d'une organisation chargée d'appliquer ces mesures.

Prévoyance

Forme de dispositions nécessaires pour faire face (notamment d'un point de vue matériel) à telle ou telle situation que l'on peut prévoir (retraite, invalidité, décès, incapacité de travail...).

Prime

Terme utilisé en assurance désignant les cotisations

Protection sociale

Garantie prémunissant la personne l'ayant souscrite de manière obligatoire ou facultative contre tout ou partie du débours des frais occasionnés par la contraction de telle maladie ou par la survenue de telle situation (invalidité, etc.).

Rachat de franchise

Possibilité pour le souscripteur d'un contrat d'annuler l'application d'une franchise sur une ou plusieurs garanties, moyennant un supplément de cotisation.

Régime Obligatoire d'Assurance Maladie

C'est le rattachement à un régime de Sécurité Sociale en fonction de la profession de l'intéressé.
Exemples :
- Salariés du régime général de Sécurité Sociale
- Artisans, commerçants : régime des Travailleurs Non Salariés (TNS)
- Exploitants, salariés agricoles : régime Agricole M.S.A.

Retraite

Action de se retirer de la vie professionnelle.

Santé Publique

Politique gouvernementale définissant le profil sanitaire de la population ainsi que la vocation de certaines institutions.

Secteurs conventionnels

Secteur I : Médecin conventionné
Ce médecin s'engage à respecter strictement les tarifs conventionnels sur la base desquels la Sécurité Sociale calcule son remboursement. Il ne restera alors à votre charge que le montant du ticket modérateur, cette partie étant généralement remboursée par votre mutuelle. Les trois quarts des médecins sont conventionnés.
Les tarifs conventionnels peuvent faire l'objet d'une revalorisation par décret.

Secteur II : Médecin conventionné à honoraires libres
Ce médecin peut pratiquer sur une partie de ses actes des dépassements d'honoraires. C'est-à-dire qu'il vous facture des honoraires qui sont supérieurs aux tarifs conventionnels. Le dépassement d'honoraires peut, selon votre garantie, être pris en charge pour partie ou totalité par votre mutuelle.

Secteur III : Médecin non conventionné
Ces médecins n'ont pas signé de convention avec la Sécurité Sociale. Ils sont très peu nombreux.
Dans ce cas, le régime général base son remboursement sur un tarif symbolique dit d'autorité.

Sécurité Sociale

Organisme national régi par gouvernement et chargé d'offrir à tous les citoyens et à leurs ayant-droits des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux.

Service Public

Organisme administratif régi par l'Etat et financé par la collectivité nationale. La Sécurité Sociale, par exemple, est un service public.

Sinistre

Terme utilisé en assurance pour désigner les prestations

Soins

Actes et prestations par lesquels on soigne quelqu'un, par lesquels on conserve ou rétablit la santé.

Solidarité

Caractère d'une relation entre personnes ayant conscience d'une communauté d'intérêts. Une relation de solidarité entraîne l'obligation morale de se porter assistance mutuellement en cas de besoin.

Stage

Période à l'expiration de laquelle les prestations accordées par la mutuelle ou le groupement sont dues au membre participant et à ses ayants droit (article L.114-3 du code de la mutualité)

Système de Santé

Organisation (par exemple de la nation Française) selon laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé et les citoyens. Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s'applique à tous les "assujettis" ; un système de santé privé est régi par des compagnies ou des groupements d'intérêts privés et ne s'applique qu'à certains "affiliés".

Tarif conventionnel

Tarif des prestations d'assurance maladie, établi par convention entre les caisses d'assurance maladie et les représentants des professionnels de santé.

Tarif d'autorité

Tarif de remboursement appliqué par la Sécurité Sociale vis à vis des praticiens ou des établissements privés non conventionnés.

Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale (TRSS)

Tarif sur la base et dans la limite duquel les organismes d'assurance maladie s'engagent à intervenir.

Taux de remboursement

C'est le taux selon lequel les Caisses d'Assurance Maladie remboursent chaque acte en fonction de la législation et du tarif de responsabilité fixé.

Ticket modérateur (TM)

Il désigne la part des dépenses de soins qui n'est pas remboursée par la Sécurité Sociale, dans la limite du tarif de responsabilité. Cette part peut, sauf si l'assuré est hors parcours de soins, en partie ou en totalité, être prise en charge par la mutuelle.

Tiers payant

Système de remboursement accepté par les hôpitaux, les pharmacies et certains professionnels de santé (selon accord) évitant ainsi aux adhérents d'avancer, partiellement ou totalement, l'argent des dépenses de santé. En effet, la Caisse d'Assurance Maladie paie partiellement ou globalement les frais médicaux ou pharmaceutiques au professionnel de santé à la place de l'assuré social qui est ainsi dispensé d'en faire lui-même le paiement.

Tiers payant mutualiste

La mutuelle, en complément de la partie réglée par la Sécurité Sociale, paie partiellement ou totalement les frais médicaux ou pharmaceutiques au professionnel de santé à la place de l'assuré social, dispensé d'en faire lui-même le paiement.

Travailleurs Non Salariés (TNS)

Commerçants, artisans, professions libérales.

Union Départementale

Regroupement au niveau du département des instances mutualistes de ce département (mutuelles locales et sections départementales de groupements nationaux). Les Unions Départementales constituent une des fondations de la Fédération Nationale de la Mutualité Française.